Rejestr zmian
Pobierz dane XMLDrukuj informacjęSzczegóły informacji
ZFŚS zał. nr 3
Niniejszy dokument jest wersją archiwalną.
Informacja ogłoszona dnia 2021-05-24 10:01:35 przez Administrator Systemu
Akapit nr - brak tytułu
Załącznik nr 3
..........................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................................
(miejsce pracy)
...................................................................................
(stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub
...................................................................................
nr emerytury - renty w przypadku emerytów i rencistów)
...................................................................................
(inne dane: np.: nr tel., urlop wych. stopień niepełnosprawności, itp.)
Oświadczenie
o sytuacji życiowej, rodzinnej, materialnej
rodziny pracownika/emeryta Zespołu Szkół Zawodowych nr 1 w Starachowicach występującego z wnioskiem o otrzymanie świadczenia z ZFŚS
w roku kalendarzowym …………….
Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną*:
Oświadczam, że moje gospodarstwo składa się z następujących osób:
Lp
|
Imię i nazwisko
|
Stopień pokrewieństwa
|
Data urodzenia***
|
Miejsce nauki/pracy***
|
1.
|
Wnioskodawca……………
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
Łączny roczny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi**:
|
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym uwzględniana przy wyliczeniu: ..……………...........
Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi.....................................zł,
(łączny roczny dochód gospodarstwa należy podzielić przez 12 i następnie przez liczbę osób zgodnie z §12, pkt 3)
*) niepotrzebne skreślić.
**) oznacza łączny przychód roczny (za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, każdego członka rodziny prowadzącego wspólnie gospodarstwo domowe i uprawnionego, zgodnie z z §12, pkt 3 Regulaminu, do korzystania z pomocy funduszu, i podzielony przez 12.
***) dotyczy dzieci własnych, przysposobionych oraz przyjętych na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków, w wieku do 18 lat, a jeżeli kształcą się w szkole – do czasu ukończenia nauki w szkole, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 lat.
Inne okoliczności dotyczące mojej sytuacji życiowej, rodzinnej, materialnej (np. niepełnosprawne dziecko, ciężka choroba, itp…)
|
|
Oświadczam, że znam treść Zakładowego Regulaminu Świadczeń Socjalnych.
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/ny z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w związku z przyznawaniem świadczeń oraz dopłat z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przyznania świadczeń i dopłat z ZFŚS w Zespole Szkół Zawodowych
nr 1 w Starachowicach im. mjr H. Dobrzańskiego „Hubala”
Dokumenty okazane do wglądu: (na prośbę pracodawcy)
1)……………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że ww. dane są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność karna
za podanie danych niezgodnych z prawdą.
za podanie danych niezgodnych z prawdą.
…………………………………………
(data i podpis składającego informację)
(data i podpis składającego informację)
Akapit nr - brak tytułu
Załącznik nr 3
..........................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................................
(miejsce pracy)
...................................................................................
(stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub
...................................................................................
nr emerytury - renty w przypadku emerytów i rencistów)
...................................................................................
(inne dane: np.: nr tel., urlop wych. stopień niepełnosprawności, itp.)
Oświadczenie
o sytuacji życiowej, rodzinnej, materialnej
rodziny pracownika/emeryta Zespołu Szkół Zawodowych nr 1 w Starachowicach występującego z wnioskiem o otrzymanie świadczenia z ZFŚS
w roku kalendarzowym …………….
Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną*:
Oświadczam, że moje gospodarstwo składa się z następujących osób:
Lp
|
Imię i nazwisko
|
Stopień pokrewieństwa
|
Data urodzenia***
|
Miejsce nauki/pracy***
|
1.
|
Wnioskodawca……………
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
Łączny roczny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi**:
|
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym uwzględniana przy wyliczeniu: ..……………...........
Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi.....................................zł,
(łączny roczny dochód gospodarstwa należy podzielić przez 12 i następnie przez liczbę osób zgodnie z §12, pkt 3)
*) niepotrzebne skreślić.
**) oznacza łączny przychód roczny (za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, każdego członka rodziny prowadzącego wspólnie gospodarstwo domowe i uprawnionego, zgodnie z z §12, pkt 3 Regulaminu, do korzystania z pomocy funduszu, i podzielony przez 12.
***) dotyczy dzieci własnych, przysposobionych oraz przyjętych na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków, w wieku do 18 lat, a jeżeli kształcą się w szkole – do czasu ukończenia nauki w szkole, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 lat.
Inne okoliczności dotyczące mojej sytuacji życiowej, rodzinnej, materialnej (np. niepełnosprawne dziecko, ciężka choroba, itp…)
|
|
Oświadczam, że znam treść Zakładowego Regulaminu Świadczeń Socjalnych.
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/ny z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w związku z przyznawaniem świadczeń oraz dopłat z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przyznania świadczeń i dopłat z ZFŚS w Zespole Szkół Zawodowych
nr 1 w Starachowicach im. mjr H. Dobrzańskiego „Hubala”
Dokumenty okazane do wglądu: (na prośbę pracodawcy)
1)……………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że ww. dane są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność karna
za podanie danych niezgodnych z prawdą.
za podanie danych niezgodnych z prawdą.
…………………………………………
(data i podpis składającego informację)
(data i podpis składającego informację)