..........................................................

(imię i nazwisko)

 

...................................................................................

(adres zamieszkania)

 

...................................................................................

(miejsce pracy)

 

...................................................................................

(stanowisko, rodzaj umowy i wymiar zatrudnienia lub

 

...................................................................................

nr emerytury - renty w przypadku emerytów i rencistów)

 

...................................................................................

(inne dane: np.: nr tel., urlop wych. stopień niepełnosprawności, itp.)

 

                       

w roku kalendarzowym …………….

Informuję, że w skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby, uprawnione zgodnie z Regulaminem do korzystania z ZFŚS/jestem osobą samotną*:

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo składa się z następujących osób:

 

 

 Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym uwzględniana przy wyliczeniu: ..……………...........

Średni dochód miesięczny przypadający na osobę wynosi.....................................zł,

(łączny roczny dochód gospodarstwa  należy podzielić przez 12 i następnie przez liczbę osób zgodnie z §12, pkt 3)

 

*) niepotrzebne skreślić.

**) oznacza łączny przychód roczny (za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, każdego członka rodziny prowadzącego wspólnie gospodarstwo domowe i uprawnionego, zgodnie z z §12, pkt 3 Regulaminu, do korzystania z pomocy funduszu, i podzielony przez 12.

***) dotyczy dzieci własnych, przysposobionych oraz przyjętych na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków, w wieku do 18 lat, a jeżeli kształcą się w szkole – do czasu ukończenia nauki w szkole, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 lat.

 

 

 

 

Oświadczam, że znam treść Zakładowego Regulaminu Świadczeń Socjalnych.

Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/ny z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w związku z przyznawaniem świadczeń oraz dopłat z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.

Oświadczam, że wyrażam zgodę  na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przyznania  świadczeń i dopłat  z ZFŚS w Zespole Szkół Zawodowych

nr 1 w Starachowicach im. mjr H. Dobrzańskiego „Hubala”

 

Dokumenty  okazane do wglądu: (na prośbę pracodawcy)

1)……………………………………………………………………………………………

2) ……………………………………………………………………………………………

3) ……………………………………………………………………………………………

                                                                                                   

Oświadczam, że ww. dane są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność karna
za podanie danych niezgodnych z prawdą.

 

 

                    

                                                                            …………………………………………
                                                                                     (data i podpis składającego informację)